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Fachartikel

Antiemetika nach Chemotherapie

Erbrechen, das bei der Behandlung von Krebs durch Chemotherapeutika ausgelöst wird, ist zwar nicht lebensbedrohlich, sollte aber dennoch wirksam behandelt werden. Dazu eignen sich verschiedene Arzneistoffgruppen.

Die Schwere eines Erbrechens nach einer Chemotherapie hängt von verschiedenen Faktoren ab: Die Chemotherapeutika haben ein unterschiedliches Potential, Erbrechen auszulösen (Tab. 1), entscheidend ist auch die Dosis und die Applikationsart. Außerdem sind jüngere Patienten anfälliger als ältere, Frauen anfälliger als Männer. Wichtig für die Behandlung von chemotherapieinduzierter Emesis war die Entdeckung von Rezeptoren für die Neurotransmitter Dopamin, Histamin, Acetylcholin, für Opiate und für Serotonin. Als Antiemetika werden folgende Stoffgruppen eingesetzt:

  • Phenothiazine wirken bei Patienten mit schwacher oder mäßiger Emesis nach Fluorouracil oder Doxorubicin, nicht aber bei schwerer Emesis, wie nach Behandlung mit Cisplatin. Durch Dosiserhöhung läßt sich zwar die Wirkung steigern, gleichzeitig erhöht sich aber durch die dopaminantagonistische Wir kung das Risiko für extrapyramidale Reaktionen.

  • Butyrophenone (Haloperidol, Droperidol, Domperidon) blockieren Dopaminrezeptoren. Hohe Dosen von Haloperidol sind fast genau so effektiv wie Metoclopramid.

  • Glucocorticoide: Ihre Wirkung ist noch nicht ausreichend erklärbar; diskutiert wird eine Prostaglandinblockade und eine Veränderung der Zellpermeabilität. Angewendet werden Dexamethason, Methylprednisolon und Prednison, sie wirken bei schwachem und mäßigem Erbrechen, aber nicht bei stark emetogenen Chemotherapeutika. Vorsicht ist bei Patienten mit Diabetes mellitus oder psychischen Erkrankungen geboten.

  • Cannabinoide: Ihre antiemetische Wirkung wurde bei Patienten entdeckt, die während der Chemotherapie Marihuana geraucht hatten. Die Wirkung wurde in Studien bestätigt. Dronabilon und Nabilon wirken bei Patienten, die mäßig emetisch wirkende Chemotherapeutika erhalten. Wegen ihrer psychotischen Nebenwirkungen eignen sie sich nur bei Patienten mit geringer Reaktion auf andere Antiemetika.

  • Benzodiazepine: Verwendet werden hauptsächlich Lorazepam und Alprazolam. Sie weisen zwar nur ein schwaches antiemetisches Potential auf, aber die anxiolytischen und sedierenden Eigenschaften können die Wirkung anderer Antiemetika unterstützen, hauptsächlich bei Erbrechen, das durch eine Erwartungshaltung ausgelöst wird, oder bei Angst vor der Chemotherapie.

  • Substituierte Benzamide wie Metoclopramid: In hohen Dosen verringert Metoclopramid Erbrechen bei der Mehrzahl der Patienten, die mit Cisplatin behandelt werden, und verhindert es in 30 bis 40% der Fälle völlig. Begrenzt wird sein Einsatz durch die extrapyramidalen Nebenwirkungen. Diese treten meist bei jüngeren Patienten auf, speziell nach oraler Gabe. Die Entdeckung, daß Metoclopramid in hohen Dosen sowohl als Dopamin als auch als Serotoninantagonist wirkt, führte dazu, daß spezifische Antiemetika entwickelt wurden, die die Vorteile der serotoninantagonistischen Wirkung ohne dopaminantagonistische Nebenwirkung besitzen.

  • Serotoninantagonisten bilden die neueste Familie von Antiemetika und sind in ihrer Wirksamkeit mit hohen Dosen von Metoclopramid vergleichbar. Außerdem fehlt ihnen die antidopaminerge Toxizität. Nachteilig sind die hohen Kosten. Bei jüngeren Patienten, die unter den starken Nebenwirkungen von Metoclopramid leiden, oder bei Patienten, die nicht auf Metoclopramid ansprechen, sind Serotoninantagonisten die Mittel der ersten Wahl. Ondansetron und Tropisetron sind bereits zugelassen, Granisetron und Dolasetron befinden sich noch in der klinischen Prüfüng.

  • Kombinationen von Antiemetika dienen zur Erhöhung der antiemetischen Wirksamkeit und/oder zur Verringerung der Toxizität. Am häufigsten sind Kombinationen von Glucocorticoiden mit hochdosiertem Metoclopramid, mit Phenothiazinen, Cannabinoiden oder Benzodiazepinen. Antihistaminika haben nur eine schwache antiemetische Wirkung, obwohl Histaminrezeptoren im Brechzentrum gefunden wurden, aber sie verringern die extrapyramidalen Nebenwirkungen von Metoclopramid. Anticholinergika können durch die Verringerung der Toxizität und einen unabhängigen antiemetischen Effekt wertvoll sein. Cannabinoide sind schon durch ihre Nebenwirkungen nur begrenzt anwendbar. Die Kombination von Tropisetron und Haloperidol war effektiver bei Patienten, die mit Cyclophosphamid und Melphalan behandelt wurden, als Tropisetron allein, ebenso war die Therapie mit oraler Gabe von Ondansetron und Metopimazin erfolgreicher als Ondansetron allein. Nur schwer mit Antiemetika zu behandeln ist das verzögerte Erbrechen, das zwei bis fünf Tage nach der Verabreichung von Cisplatin bei 60% der Patienten auftritt und dessen Ursache unbekannt ist, und das Erbrechen, das durch eine Erwartungshaltung, also durch einen Lernprozeß aus vorherigen Erfahrungen mit Chemotherapeutika, ausgelöst wird.
[Grunberg SM, Hesketh PJ. N Engl J Med 1993;329:1790-6]

Dr. Andrea Schunk
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